1. Sexo:

 ???MasculinoFeminino

2. Idade:

 ???menos de 20 anosentre 20 e 30 anosentre 31 e 40 anosentre 41 e 50 anosentre 51 e 60 anosmais de 61 anos

3. Estado civil:

 ???Solteiro(a)Casado(a)Viúvo(a)Divorciado(a)Outro

4. Etnia/Raça:

 ???AmarelaBrancaIndígenaNegraParda

5. Filhos:

 ???SimNão

6. Onde reside (cidade - UF):

7. Profissão:

 ???AgricultorArtesãoBancárioComercianteEmpregado no setor de serviçosEstagiárioExecutivoOperário na indústriaProfissão intermediária - técnico(a)Profissional liberalServidor(a) Público(a)

8. Formação:

 ???Ensino FundamentalEnsino MédioTécnicoSuperior IncompletoSuperior CompletoPós-graduação ou MestradoDoutoradoPós-DoutoradoOutro

9. Possui alguma enfermidade?

 ???SimNão   Se positivo, qual:  

10. Local onde ocorreu o assédio (cidade - UF):

11. Há quantos anos trabalha(ou) na empresa?

12. Número de pessoas na empresa:

 ???Abaixo de 50 pessoasEntre 51 e 100 pessoasEntre 101 e 500 pessoasAcima de 500 pessoas

13. Indique como seu agressor(a) pratica o assédio moral contra você:

Pressione a tecla CTRL para selecionar mais de uma alternativa.

 Abusa do poder, utilizando-o de forma inadequada prejudicando os empregadosAfirma-lhe que se você está insatisfeito(a) com o ambiente de trabalho deve pedir demissãoAgride você somente quando você está a sós com eleAtribui a você êrros imagináriosBloqueia o andamento dos seus trabalhosControla os seus movimentos e ações na empresaÉ omisso(a) quando você o informa que está sofrendo assédio moralEnche-o(a) de trabalhoExige que você trabalhe fora do horário normal de expedienteFala mal de você em públicoFala sempre aos gritos com vocêFaz circular maldades e calúnias sobre vocêForça você a pedir demissãoIgnora a sua presença em frente dos outrosInsinua e faz correr o boato de que você está com problema mental ou familiarInvadiu a sua privacidade com ligações telefônicas ou cartasJá se submeteu à algum tipo de terapia ocupacional ou medicamentosaLhe envia cartas de advertência protocoladasLhe dá instruções confusas e imprecisasLhe impõe horários injustificadosLhe solicita uma atividade sabendo que você não tem condições de realizarManda você executar tarefas sem interesseNão acredita nas suas alegações sobre assédio moral na empresaNão lhe cumprimenta mais e não fala mais com vocêNão lhe dá qualquer ocupação; não lhe passa as tarefasPede trabalhos urgentes a você sem nenhuma necessidadePermite que os outros lhe tratem de forma agressiva ou inadequadaPrejudica sua saúdeProíbe seus colegas de falar/almoçar com vocêRetira seus instrumentos de trabalho: telefone, fax, computador, mesa...Transfere você do setor para lhe isolar

14. Tipo de emprego na época do assédio:

 ???CLT - RC (Registro em carteira)CTS (Contrato por tempo de serviço)Estágio/experiênciaRegime Especial - Funcionalismo PúblicoTemporárioOutro

15. Quando ocorreu o assédio moral em seu ambiente de trabalho você sentiu-se:

Pressione a tecla CTRL para selecionar mais de uma alternativa.

 Ameaçado(a)Amendrontado(a) e inseguro(a)Deprimido(a)Envergonhado(a)Humilhado(a) e diminuído(a)Injustiçado(a)Pressionado(a)Revoltado(a)

16. Em casos de assédio moral, você acredita que deveria haver indenização pelos danos sofridos?

 ???SimNão   Se positivo, por que?

17. Quanto tempo durou o assédio moral?

 ???1 à 6 meses7 meses à 1 anomais de 1 ano

18. Freqüência dos comportamentos:

 ???Uma vez por mêsUma vez por semanaVárias vezes por semana

19. Por quantas pessoas você foi agredido(a)?

 ???Uma pessoaDe 2 a 4 pessoasMais de 4 pessoas

20. Quem é (são) ou quem foi (foram) os agressores?

 ???Meu superior hierárquicoMeu superior hierárquico e meus colegasUm colegaUm conjunto de colegasUm subordinadoUm conjunto de subordinados

21. Qual o sexo do(s) seu(s) agressor(es)?

 ???AmbosFemininoMasculino

22. Como seu(sua) chefe toma as decisões?

 ???A decisão é tomada conjuntamente pelo chefe e subordinados(as)Decide apenas após consultar os(as) subordinados(as)Decide sem consultar os subordinadosMe dá liberdade para escolher contanto que eu respeite as limitações existentesSomente algumas decisões sem significado são transferidas para outras pessoas

23. Você julga que o controle do seu trabalho por seu(sua) chefe é:

 ???Nulo/InexistenteFracoNormalPermanente/Rigoroso

24. Já falou desta situação com alguém?

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 ???Com a associação de funcionáriosCom a minha famíliaCom meus amigosCom o médico da empresaCom o setor de recursos humanosCom o sindicatoCom uma consultoria especializada no assuntoCom uma pessoa na empresaOutrosNão

25. Você relatou ao seu superior hierárquico não imediato que estava sendo vítima de assédio moral no trabalho?

26. Você sabe por que seu(sua) agressor(a) pratica o assédio moral contra você?

 ???SimNão   Se positivo, por que?

27. Você acha o seu ambiente de trabalho:

 ???Muito insatisfatórioInsatisfatórioIndiferente (nem satisfatório nem insatisfatório)SatisfatórioMuito satisfatório

28. Você conhece a lei sobre assédio moral da sua Cidade/Estado?

 ???SimNão

29. Você acredita que a criação de leis resolveria o problema de assédio moral nas empresas?

 ???Sim ( as leis auxiliariam na punição adequada)Não (a postura ética do gestor é que precisa mudar)

30. Nos casos de comprovação de assédio moral qual punição seria adequada?

 ???Dispensa do agressor(a)Pagamento de indenização pelo(s) agressor(a)Registro do nome do(a) agressor(a) em um banco de dados para futura consultaTodas as punições anteriores

31. Você recorreria ao judiciário se fosse vítima de assédio moral?

 ???SimNão   Se negativo, justifique:

32. Maiores detalhes (descreva outras situações detalhando, por exemplo, as doenças que você teve nos últimos anos, assim como os apelidos que o(a) agressor(a) lhe conferiu (opcional):

33. Seu Email (opcional):